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第三腰椎横突综合征中医诊疗方案

发布人:系统管理员 发布日期:2015/4/15 来源:重庆市中医骨科医院 浏览:次 字号:

 

第三腰椎横突综合征是常见的腰背痛疾病之一,以急慢性肌筋膜损伤为主,系常见的软组织疼痛性疾病,好发于从事体力劳动的青壮年男性。半数以上患者有轻重不等的腰部外伤史。患者主诉为腰部及臀部疼痛,劳累后加重,有时可扩散到臀部、大腿及内收肌处,少数患者疼痛累及小腿的外侧,但并不因腹压增高(如咳嗽、喷嚏等)而疼痛增加。

[病因]

1.解剖特点

腰椎呈正常生理性前凸,第3腰椎在前凸的顶点。在发育过程中,由于生理前凸的存在,致使腰1、2的椎体呈现前窄后宽,腰4、5的椎体则为前宽后窄,只有第3腰椎的椎体的前后宽窄接近一致。故第3腰椎是这5个椎体活动的中心,成为腰椎前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽,因此两侧横突所受牵拉应力最大,由于第3腰椎横突最长,故所受杠杆作用最大,在其上所附着的韧带肌肉、筋膜、腱膜承受的拉力也是最大,较其他横突更易产生劳损。有84%的横突骨折侵及第3腰椎横突即可证明。腰1~3脊神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突的背侧,当附着于横突的肌纤维组织因损伤而产生粘连及瘢痕时,神经受到卡压或刺激而产生疼痛。

腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处,各横突间有横突间肌及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点,腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此,对腰背部运动和稳定起着重要作用。第三腰椎位于腰椎的中心,活动度最大。其两侧横突较长,横突上有腰大肌和腰方肌的起点亦有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着于其上。还有一些小的肌肉附着,腰部和腹部肌肉强力收缩时,此处受力最大,易致附着的肌肉撕裂损伤,因损伤后激发的无菌性炎症,使邻近神经发生纤维变性,引起第三腰椎横突综合征。

2.外伤

急性腰扭伤时引起第3腰椎横突周围的肌肉、筋膜等软组织损伤,若治疗不当或治疗不及时,可导致横突周围软组织瘢痕粘连,筋膜增厚,肌肉痉挛,产生相应的症状。

3.劳损

长期从事弯腰作业的人,过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起限局性压痛。

[病理改变]

急性损伤者,可有肿胀、皮下淤血,触痛明显,甚至有棘间过宽或棘突裂隙,病理机制多由于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤,局部有出血、渗液,修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见淋巴细胞浸润,小血管壁增厚,软组织内神经变性及钙盐沉着等。

[发病机制]

我科通过对大量病例临床特征的分析,认为第三腰椎横突综合征的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因,“瘀”贯穿其中,以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。第三腰椎横突综合征患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤,以致气滞血瘀,经络不通,而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重者占70%以上,可见腰部损伤史是造成第三腰椎横突综合征的重要病因之一。痹者,“风寒湿三气杂至合而为痹也”。痹阻腰间,使腰部经络受阻,气血运行不畅,因而发生腰痛。因伤寒冒湿,寒湿痹阻足太阳之脉,致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之一。瘀即瘀血第三腰椎横突综合征患者因外感寒湿,寒凝血滞;或因外伤跌扑,离经之血不归于脉形成瘀血;或因久劳伤络,络脉阻滞而成瘀血,瘀血阻络,腰部经气不利,故见腰痛。我们在临床中辩证为瘀血型者,其舌质多紫暗,多有瘀点瘀斑者,舌下脉络瘀紫者占70%以上,可见瘀血是腰椎病的主要原因之一,并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。《景岳全书》曰“腰痛之虚证十居八九”,劳则耗气,气虚不能生血,筋脉失养,日久督脉空虚,强力劳作损伤肾气;人到中年,气血不足,肝肾亏损,筋失所养,而见腰痛。肾虚为第三腰椎横突综合征之发病基础。

[临床特征]

病人常有腰部及腰骶部疼痛,程度不一,弯腰动作及久坐、久立疼痛加重,甚者卧床翻身困难,疼痛多呈持续性。少数病人有间歇性破行。L3(L2、L4)横突尖部局限压痛,部分病人压迫该处可引起同侧下肢放散痛,一般不过膝,疼痛不因腹压增加而加重,局部可摸到痉挛结节,臀中肌后缘与臀大肌前缘交界处可触及条索状物,压痛明显,部分病人股内收肌紧张,大腿根部压痛发硬,偶见直腿抬高试验阳性,但加强试验阴性。

[查体]

1.腰肌较痉挛,比较瘦的患者可触及较为明显的肥大的第三腰椎横突,第三腰椎横突明显压痛,有时可引出向腹股沟的放射痛。

2.股神经牵拉试验(+),屈膝屈髋试验(+),有时可引出直腿抬高试验(+),但加强试验(—)。

[辅助检查]

1.实验室检查无特殊改变,但可以对其他疾病相鉴别。

2.X线可显示L3横突过长、肥大或左右不对称,或无明显异常。

[诊断与鉴别诊断]

1.诊断依据

1.1 有腰部慢性劳损及外伤史;

1.2 腰部、腰骶或臀部疼痛,可向大腿后侧到 胭窝放射,很少过膝;

1.3 L3(L2、L4)横突尖部单侧或双侧有敏感压痛点及痉挛结节;

1.4 腰部活动受限,屈曲试验阳性;⑤直腿抬高试验阳性,但加强试验阴性。

1.5 X线可显示L3横突过长、肥大或左右不对称,或无明显异常。

2.鉴别诊断

此病要与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节损伤、梨状肌综合征鉴别,第3腰椎横突尖端有明显的局部压痛,痛位固定,是本综合征的特点。

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